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臨床で必要なことはすべてmedtoolz先生から学んだ

 

学生の時に勉強することと、実際の医療で必要とされることはまったく異なっている。

研修医になったばかりの頃、臨床現場の理想と現実のギャップに苦しんだ。

 

「患者さんのために」とか「患者さんの話をよく聞きましょう」とか大学で習ったことはまったく役に立たず、現場は理不尽なクレームやスタッフ間の軋轢、非効率的なシステムなどに溢れていた。

そんなときに出会ったのが内科医medtoolz先生が書かれていた「レジデント初期研修用資料」というブログだった。

 

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レジデント初期研修用資料とは

 

ブログには「きれいごと」は無しにリアルな臨床現場のことが書かれていて、当時の自分にとって非常に参考になった。

medtoolz先生から学んだことが今の自分の診療のベースになっている。

残念ながらブログは閉鎖されてしまっているが、一部の記事だけは読むことができる。

【関連】ブログを始めるきっかけになったこと

 

また「レジデント初期研修用資料」が自分がブログを始めたきっかけの一つでもある。

 

ブログの一部が書籍にもなっていて当然両方とも購入。

 

今回はこれまでのmedtoolz先生について書いた記事を4つの項目に分けてまとめてみた。

 

  1. 地域医療
  2. 診察法
  3. 診断
  4. 治療
  5. その他

 

1. 地域医療

 

総合診療科は勧められるか?

【診療科の選び方】総合診療科について皮膚科医が思うこと
4月から新専門医制度が始まるので「診療科選び」の話。 自分も研修医のときは、総合診療とかプライマリケアとか「何でも診られる」ということに憧れていた。 治療よりも診断に興味があったので、診断力が最も発揮され...

 

研修医のとき、総合診療とかプライマリケアとか「何でも診られる」ということに憧れていた時期があった。

しかし地域医療研修で田舎の病院に行ったときに、現実は若干異なっていることに気づいた。

下手に「何でも診れます」などと宣言しようものなら、いろんな病院から紹介されるのは、食事の取れなくなった高齢の寝たきり患者、行き場の無い褥瘡+発熱の患者などなど。

もう一般内科をやる時代ではないのかもしれない。

 

詳細はこちら>>【診療科の選び方】総合診療科について皮膚科医が思うこと

 

紹介状の書き方

良い紹介と悪い紹介から、紹介状の書き方を考える
開業医からの紹介患者を診ることが市中病院の医師の仕事である。 クリニックからたくさんの紹介を受けてきたので、どんな患者が紹介されてくるのかを考えてみると主に3つに分けられる。 診断がつかない ...

 

病院の近くに評判の良いクリニックがある。

しかしその実態は「すぐに紹介状を書くクリニック」。

開業するならば「うまく患者を紹介する能力」も大事なんだと感じる。

エビデンスに基づいて知力を全開にした主治医の紹介状は、案外専門科には通らない。勉強なんてそっちのけの狸親父っぽい誰かの紹介状は貫通力が恐ろしく高かったりもする。

 

詳細はこちら>>良い紹介と悪い紹介から、紹介状の書き方を考える

 

2. 診察法

 

待ち時間を減らす診察法

皮膚科医の待ち時間対策【外来の待ち時間を減らす診察法】
皮膚科は薄利多売である。 皮膚科診療は単価が低いため、開業皮膚科医はたくさんの患者をみる必要がある。 流行っているクリニックにバイトに行くと半日(3時間)で100人以上の患者を診察しなければならない状況に出くわす...

 

流行っているクリニックにバイトに行くと半日で100人以上の患者を診察しなければならないことがある。

診察時間を短縮するには、目の前の患者のニーズを把握することが重要だという。

患者さんは「こうしてほしい」イメージを持ってくる。病院に来る患者さんは3種類。

  • 何か薬がほしい人検査をしてほしい人
  • 検査をしてほしい人
  • 話を聞いてほしい人

 

詳細はこちら>>皮膚科医の待ち時間対策【外来の待ち時間を減らす診察法】

 

3. 診断

 

患者の話をよく聞いて丁寧に診察してもわからない時

「患者の話をよく聞けば診断がわかる」わけではないという話
臨床をしていると診断がつかないということは多々ある。 そんなときにどうしたらいいのか、「医者は現場でどう考えるか」という本を読んでみた。 「医者は現場でどう考えるか」の紹介文 間違える医者と間違えない医者は、どこが異な...

 

臨床をしていると診断がつかないということは多々ある。そんなときよく言われるのが、「丁寧に診察し直せば診断が分かる」ということ。

しかし話をよく聞いて、診察し直しても分からなかったときにどうすればよいかは誰も教えてくれない。

たとえばある症状に対して原因が突き止められなかったとき、次にどうすればいいのか、教科書にはしばしば、それが書かれていません。

 

詳細はこちら>>「患者の話をよく聞けば診断がわかる」わけではないという話

 

どうやって診断力を上げるか?

診断力を強化するためにどうしたらよいか?【3つの方法】
最近かぜの診療についての本を読んでいると、序章の記載が目を引いた。 感冒症状のある患者を何も考えずにかぜと診断しても、ほとんどの場合は問題がない。 しかし数パーセントかぜでない患者が紛れ込...

 

診断力を磨くために大事なのは、一つの疾患を数多く経験して自分の中に「疾患の正常像」を作ること。

独立して一般内科などをやるようになると、一番大切になってくるのが「正常ってなんだっけ?」という感覚。

最初にやらなくちゃならないのが、自分の頭の中に「正常値」を作ること。

 

詳細はこちら>>診断力を強化するためにどうしたらよいか?【3つの方法】

 

誤診してしまったとき

皮膚科医が誤診について考えてみた【誤診率・誤診を避ける方法】
臨床をやっていると必ず向き合わないといけないのが誤診。 そのまま何となくうまくいくこともあるし、トラブルになることもある。 しかし誤診について語ることはタブー視されている面もある気がする。 今回は誤診について考えて...

 

柔道では最初に習うのが受け身の取り方。スキーでは転び方。

しかし医療では正しい転び方は習わない。

誤診したときに、どうリカバーするかも医師の大切な能力だと思う。

もしも身体所見をとったときに特定の所見を見落としていたら、その患者さんの症状はどうなっていたのか。

見逃して患者さんの具合が悪くなったとして、どういうことを行えば、そこから再び、患者さんを治癒の流れに乗せられるのか。

 

詳細はこちら>>皮膚科医が誤診について考えてみた【誤診率・誤診を避ける方法】

 

レアケースを診断するために必要なこと

皮膚科の面白さはレアモノ探し 【医学書評】ニッチなディジーズ
診療の現場では、「珍しい病気ではなくて、一般的な病気や命に関わる病気を最初に考えなさい」と教わる。 確かにその通りなのだが「じゃあ珍しい病気はどうやって診断するのか?」という疑問については答えてもらえない、 國松淳和先生...

 

みたこともないような病気を疑うには「症例報告」をたくさん読んでおくことが大事である。

臨床現場では、major paperよりもcase report・症例報告のほうが役に立つということが多々ある。

こんなにすごい症例を治した、こんなに困難な場面をこうやって切り抜けたといった体験談は、それだけで最高に面白い物語であり、また後々役に立つ知識として自分に残る。

なのに、それが抽象化された知識の羅列になったとたんにつまらなくなり、同時に臨床の現場で何の役にも立たない知識になってしまう。

 

詳細はこちら>>皮膚科の面白さはレアモノ探し 

 

4. 治療

 

「経過観察」は難しい

「経過観察」は奥が深くて難しいという話
診療をしていると「経過観察」を行わないといけない状況が生じる。 「その場では判断できないため、時間をおいて判断する」ということだが、患者が不信感を持つこともある。 「かかりつけの先生が、いつも『様子を見ましょう』と言うばかり...

 

診療をしていると「経過観察」を行わないといけない状況が生じる。

しかしただ「待つ」ということは意外と難しい。

外傷治療の急性期には、輸液を入れて、落ち着くまで「待つ」時間が発生することがある。

「待つ」ことには意味があるのだけれど、外からだと状況は止まっているように見えてしまう。「待ち」を入れるやりかたは相当な精神力が必要になることがわかる。

 

詳細はこちら>>経過観察は奥が深くて難しいという話

 

AI時代に必要な診療スキル

AIに代替されないための医師の働き方を考える(前編)イメージを描く
最近AIの進歩によって人間の仕事が奪われることが心配されている。 医者も例外ではない。 AI時代に医者はどんなプロを目指せばよいか。 参考になりそうなのが、コンピューター研究者の落合陽一氏。 【関連】...

 

最近AIの進歩によって人間の仕事が奪われることが心配されていて、医者も例外ではない。

AIに代替されないためには「手数を増やすこと」と「イメージを描く」ことが大事だと思う。

若い人は要求が厳しい。お願いした患者さんは97歳だけど、適当にやっているのがばれて、処方を全部変えられたりする。

ベテランの先生がたは「いいんじゃないですか?」なんて、ちょっとだけ専門知を付け加えて、正しいやりかたに直してくれる。

 

詳細はこちら>>AIに代替されないための医師の働き方を考える

 

治療の原則「戦力の逐次投入を避ける」

皮膚科医のステロイドの使い方 「戦力の逐次投入は愚策である」
戦争において「戦力の逐次投入は愚策である」という格言がある。 時間における戦力の集中で最悪といえるものは、必要数に満たない戦力を次々に投入して、そのつど撃破される例である。 つまり、「戦力の逐次投入」は戦略においてもっとも戒...

 

戦争において「戦力の逐次投入は愚策である」という格言がある。これは医療の世界でも当てはまることだ。

「この人は軽そうだから、点滴だけで、ちょっと治そう」なんて判断して、そういう患者さんが想定どおりに行かないとき。

なまじ「ちょっと」という思いがあるから、全ての対応が後手に回りがちで、泥沼にはまって失敗する。

 

詳細はこちら>>皮膚科医のステロイドの使い方 「戦力の逐次投入は愚策である」

 

ガイドラインの賢い使いかた

ガイドラインの賢い使いかた
現在、世の中にはたくさんの診療ガイドラインが存在する。 皮膚疾患のガイドラインも次々にリリースされている。 我々はこれらのガイドラインとどう付き合っていけばよいのか。 今回はガイドラインの使い方につ...

 

現在、たくさんの診療ガイドラインが次々にリリースされている。

ガイドラインで診療が画一化され、「医者はバカになった」という老害的な意見も多い。

しかし一流の臨床医は、ガイドラインを応用して使うという発想を持っている。

肺炎治療のガイドラインに出てくる抗生物質の使いかた、第3世代セフェムにキノロンをかぶせるやりかたをした時点で、あらゆる菌は死ぬ。

とりあえず肺炎と「誤診」しておくと、あらゆる細菌を殺せるような抗生物質が「正しく」利用できるようになる。

 

詳細はこちら>>ガイドラインの賢い使いかた

 

5. その他

 

研修医に必要な能力

医者に必要なのはジジ殺しのスキルである
十数年前、国家試験に合格したくさんの医学知識を携えて始まった研修医生活。 しかしそこで直面したのは非情な現実だった。 点滴のオーダーのやり方すらもわからない状態で投げ出された内科の病棟。 医学知識なんてまっ...

 

十数年前、国家試験に合格したくさんの医学知識を携えて始まった研修医生活。

しかしそこでは医学知識なんてまったく役に立たず、必要とされなかった。

もっとも重要なのは「指導医に気に入られるスキル」だった。

優秀な奴でも些細なことで潰される。潰されない研修医とは、すなわち上級生にとって「かわいい」研修医だ。

優秀な研修医、熱心な研修医というのは、かわいく振舞った奴に与えられる上級生の評価である。

 

詳細はこちら>>医者に必要なのはジジ殺しのスキルである

 

コンビニエンスクリニックの光と影

コンビニとアマゾンから学ぶクリニック開業①【コンビニ編】
今後クリニック開業を考える上で、業界の未来予測は欠かせない。 医療界の未来を予測する上で参考になるのは流通業界だという。 医療界では今後、どのような分野が成長するのだろう。それは、ニーズが高まる領域だ。 この点でも、流...

 

最近アメリカではリテールクリニックという簡易クリニックが増えているという。

診療主体は医師ではなくナースプラクティショナー(上級看護師)やフィジシャンアシスタント。彼らがマニュアルに従って検査・診療・処方を行い、予防接種や健診なども提供する。

10年ほど前にmedtoolz先生もこの状況を予見されている。

リスクの低い患者さんは、チャートに従って投薬。危なそうな人は、その時点で病院へ。

免許持ってるだけで食べられた時代は終わり。風邪薬だけ出して、笑顔振りまいていればお金になった時代は終わり。

 

詳細はこちら>>コンビニとアマゾンから学ぶクリニック開業

 

まとめ

 

medtoolz先生のブログから学んだことの一部をまとめてみた。

今後も少しずつ記事にしていきたいと思う。

 

▼影響を受けたもう一人の先生▼

精神科医・春日武彦先生から学ぶ臨床の極意
自分がこれまでに強い影響を受けた先生は2人いる。 一人は内科医のブロガー、medtoolz先生。 【関連】臨床で必要なことはすべてmedtoolz先生から学んだ そしてもう一人が精神科医の春日武彦先生である...

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