皮膚科医の日常と趣味とキャリア

市中病院勤務の皮膚科医です。仕事のこと趣味のことについてのブログです。

【皮膚科手術難易度ランキング】皮膚科における手術の位置づけについて

皮膚科の手術は全身を対象にするので多岐にわたる。


どんな手術があって、どんな手術法を習得しなければならないのか分かりにくいが、手術難易度のランキングが論文に掲載されていたので紹介する。

皮膚外科手術難易度ランキング(臨床皮膚科69(5) 129 2015)

H 皮膚腫瘍切除 植皮


G
 局所皮弁②(Limberg flap, V-Y flap)


F
 局所皮弁①(bi-lobedflap) 男性外陰部手術


E
 鼠経リンパ節郭清


D
 顔面特殊部位の再建(眼瞼, 口唇, )


C
 腋窩リンパ節郭清 女性外陰部手術 肛門部手術


B
 骨盤内リンパ節郭清


A
 頸部リンパ節郭清


こういう到達目標があると分かりやすい。


骨盤内郭清までやる人はうちの大学にはいないので、
Cランクが手術班の到達ラインか。


皮膚科の特殊なところは手術をしない医師もいること。

外科系でそんな科は皮膚科くらいである。
(皮膚科が内科系か外科系かは議論が分かれるところ)


皮膚科では臨床よりも基礎研究が重視されているので、臨床で出世することはできない。

世界的に有名な研究をしている皮膚科医はたくさんいるが、手術もしているというケースは稀だろう。


大学では手術は主に手術班が担当することが多く、教授がメスを握る大学はほとんどないと思う。


手術を専門にしない限り難しい手術のトレーニングをする機会はなかなかないのだ。


自分も低レベルなので難しい手術は形成外科や大学にお願いする。

でも経営戦略的に(売上が低くて肩身の狭い皮膚科の経営戦略とは)、手術数を増やさないといけないので、なるべく自分でやるようにしている。

市中病院でもまったく手術をしないところから、ハイレベル手術までするところまで大きく分かれるが、最近は市中病院での手術の重要性は増している。

一般皮膚科医の最低到達ラインがどれくらいなのか、全国平均を知りたいところである。



モンドセレクションから専門医の必要性を探った

モンドセレクション受賞の商品っていえば安心感があるし、買ってみようかという気になる。


でも実はモンドセレクションはお金で獲得できるものらしい。


モンドセレクションとは

ベルギーのブリュッセルに本部を置く国際的な品評機関。

商品の品質に関するコンクールとして歴史のある、最も代表的なものだといわれている。


認証を得た商品のパッケージには認証メダルを受賞マークとして表示することができる。

(日経トレンディネットより)


モンドセレクション受賞で商品に箔がついて、売り上げを大幅に伸ばした例も多いそうだ。


しかしこの審査は我々が想像するようなコンクールではないらしい。

審査料は1製品ごとに1100ユーロ(約17万円)。

相対評価ではなく絶対評価を用いているため、定められた技術水準を満たした商品には全て認証が与えられる。

審査対象品の5割が日本からの出品であり、日本の商品の8割が入賞している。

(Wikipediaより)


  • お金を出して応募する

  • 応募してしまえば、ほとんどの日本製品が受賞できる


この
2点より「モンドセレクションはお金で買える」と言われるようになったそうだ。


医者でも同様のことが言えるのではないかと思う。


専門医(皮膚科専門医以外の)や認定医はモンドセレクションに似ている。


  • お金を出して応募する

  • 応募してしまえば、ほとんどの医師が取得できる


まあ試験があったり認定施設での研修が必要になったりもするが。


これからはネット社会になるので、医師にとっても
Googleで検索できるような分かりやすい肩書が重要になってくる。


モンドセレクションのように、資格で箔をつけて患者数を増やす戦略も出てくるはず。

「患者思い」とか「優しさ」とかの
Googleで検索できないパラメーターは役に立たなくなるだろう。




ということで最近ある学会に入会したが、専門医の申請にはとてもお金がかかることが分かった。


専門医の申請のためには「単位」が必要で、そのために東京に講習会を受けに行かなければならない。


講習会1回(
5単位)が2万円で30単位が必要。しかも地方在住なので毎回東京に行くための旅費もかかる。

さらに専門医試験の受験料が
3万円で専門医の認定料が2万円。


そして
5年に1回、更新(50単位と更新料2万円)がある。


・専門医取得まで ⇒ 17万円+旅費

・専門医更新 ⇒ 22万円+旅費


何か足元をみられている感があるな。


必要だとはいったものの、それだけの価値があるのか悩むところである。


売上が低くて肩身の狭い皮膚科の経営戦略とは

今勤務している病院は赤字。地方の市中病院は軒並み赤字だと思う。


その中でも特に皮膚科は売上(収益)の少ない科である。


見た目で診断がつくことが多いので、検査が少なく外来の保険点数が低い。


手術点数が低い。さらに入院の保険点数も低い。


でも実際には、保険による収益からコストを差し引いた額が病院の利益になる。


(収益) - (費用) = (利益)

病院の収益

実は皮膚科は高額の医療機器や医療材料は使用しないので利益は低くはない。


しかし会議で出てくる数字は収益ばかり。医師一人あたりの収益(稼動額)なんていう指標も出てきて他科と比較されるので不利なのだ。


収益が高くても費用が高く赤字垂れ流しの診療科は非難されないが、費用は低くても収益が低い皮膚科は非難の対象になってしまう。


不採算部門として皮膚科を閉鎖する病院も多い。


今後もこの流れが続いていくと市中病院の皮膚科は閉鎖や人員削減が続くことになる。


そのため我々市中病院の皮膚科医は何とかして見かけの収益を増やさなければならない。


現在
2
つの戦略が主体になっている。

  1. 入院患者を増やす
  2. 高額の薬剤の使用で収益を底上げする


①入院患者を増やす


皮膚疾患は患者数自体は多いので、他の科より外来患者数が増えやすい傾向がある。


しかし厚労省の方針で病院は外来診療では売上が上がらないようになっている。

患者は大病院志向が強いので湿疹や水虫などの軽症であっても市中病院を受診することが多い。


関連記事:皮膚科患者にドクターショッピングが多い理由


でも病院で外来患者を
100人診察しても何の評価にもならない。


入院患者
1人で外来患者15人分の収益があるため、入院診療で売上を上げていくしかない。


軽症の患者は近隣のクリニックを受診してもらい外来患者数は減らして、その分手術などで入院患者数を増やすのが基本戦略となる。



②高額の薬剤(生物学的製剤など)の使用で収益を底上げする


乾癬に用いられる抗TNFα製剤などは、効果は高いが非常に高価な薬剤である。


関連記事:道端アンジェリカと乾癬とお金の話


使えば収益は上がるが、薬剤の購入費用も高いので利益は低く、いくら使っても病院の利益は上がらない。


でもこれらを積極的に使用していけば見かけの収益は上がるので、収益しか見ていない病院からの評価は上がる。


利益が上がらなくても病院経営者が喜ぶというのは歪な構造である。


儲かるのは製薬会社だけ。

医療費の増大が問題になっている中、製薬会社に儲けさせてやるのはしゃくだが、病院が収益という評価尺度を重視するので仕方がない。



③まとめ


こうして皮膚科の生き残りをかけて経営戦略を練っている。


病院の経営戦略を知っておくとクリニックを開業する上でも役に立つと思う。どういう紹介を病院が喜ぶのかを知っておくことは大事である。


でもこれらの戦略も厚労省がシステムを変えてしまえば役に立たなくなる。


あと
10年は大丈夫だと思いたいけど。



皮膚病アトラス【皮膚科医のオススメ教科書①】

医学書カテゴリーの記事が少ないので、皮膚科の教科書を紹介するシリーズを書いた。


1回目は皮膚科のアトラス。


皮膚科は見た目で診断するのでアトラス(図版)が必須である。


診断の時だけではなく患者への説明の時にも使う。


たくさんのアトラスがあってどれか一冊持っておけばよいと思うが、色々な病院に置いてあって一番使われているのがこの皮膚病アトラス。


皮膚科医はまずこのアトラスに載っている病気を全部覚えなければならない。


皮膚病はとても種類が多く(皮膚の病気は何種類あるのか)、まだ出会ったことのない疾患がたくさんあるので、とりあえずはアトラスの疾患をすべて経験するのが現在の目標である。


アトラスの疾患だけでもすべて診断できるようになれば一流の皮膚科医だ。


その病気を「知っていること」と「診断できること」との間には壁がある。


知っているだけではなくて、患者の皮膚症状をみて鑑別すべき疾患の写真を想起できるようになるまでトレーニングを積む必要がある。

これはもう、この本を使いながらひたすら患者を見続けるしかない。

(それでも分からないときは診断推論という考え方に頼ることになるが、それについてはまた改めて書くつもり。)


ただ診断の仕方とか鑑別とかはあまり書いていないので、疾患についての知識は別に補う必要がある。研修医とか他科の先生には敷居が高くてあまり役に立たないかもしれない。


使いこなすのは大変だが、皮膚科医の基本となる教科書である。

クリニック開業のために「経営の本を20冊以上読む」

クリニックの経営について、前回の続き。

前回の記事:クリニックの開業リスクと経営について考えよう

いろいろな起業向けサイトを見ていると、美容院開業についてこんな記載があった。



独立開業で成功を目指す方に、まず一番初めに提案しているのは「美容業以外の経営関連書籍を最低20冊以上読む」こと。


美容室独立開業を成功させるための様々なヒントは「美容業界」ではなく「まったく畑違いの異業種」からこそ得ることがとても多いのです。


JSC
美容室経営総合研究所


これをクリニックに置き換えたら


「クリニック以外の経営関連書籍を最低
20冊以上読む」


ということになる。確かに大事かもしれない。


これに触発されて経営の本を
20冊以上読もうと思い立ったので、今までに読んだ本をまとめてみた。



起業マインド


起業の前に起業がどういうものかを知るために。







ビジネスモデル


起業の基本はビジネスモデルを考えることらしい。ビジネスモデルのつくりかたについて。









色々な業界の経営本


飲食、美容業、農業、アートまで何か参考になればと。









以上で14冊。


経営というものが少しは分かってきた気もするが、
20冊まではまだまだ。


経営センスがあるかどうかも問題になりそうではある。


経営を抜きにしても村上隆の「芸術起業論」とかは面白かったので、それぞれの書評もまた機会があれば書くつもり。


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