皮膚科医の日常と趣味とキャリア

市中病院勤務の皮膚科医です。仕事のこと趣味のことについてのブログです。

皮膚科患者にドクターショッピングが多い理由

皮膚科の外来をしていると、「他院で治らない」といって受診する患者が非常に多い。


その理由は二つあると思う。



①自分で症状が見えるから


内科と違って皮膚の疾患というのは自分の目で見える。


治っているかどうかが自分で分かるので、心配になって転院してしまうことが多いのだと思う。


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そこが皮膚科のシビアなところで、誤診したらすぐにバレてしまう。


でも中には、きちんと薬の内服や軟膏の外用をしていないのに、治らないと勘違いして転院してしまう患者もいるようだ。


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「昨日別の皮膚科に行って軟膏をもらったけど治らないので来ました」というのも時々聞く台詞である。


診断力を磨かなければならないし、きちんと内服、外用してもらうような説明も大事。




②皮膚病は原因が分からないし治らないから


そもそも皮膚疾患はほとんどが原因不明である。


湿疹(接触皮膚炎:かぶれ)のメカニズムすらもはっきりしていない。そのため根本的な治療法というものがないことが多い。


何とも悲しいところだが、皮膚科で治る病気は実は少ないのである。


これは皮膚科に限らず、高血圧や糖尿病なんかも治らないのでずっと薬を飲む必要がある。


でも皮膚病で軟膏をずっと塗らなければならないことには耐えられない人が多い。軟膏を塗るのは大変なのでその気持ちは分かるが。


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「色々な皮膚科で別のことを言われる」という人もいるが、そもそも何が正しいかは誰も分かっていないのだ。


どこの皮膚科に行ったとしてもほとんど治療は変わらないので、最終的には患者本人が納得できるかどうかである。


市中病院や大学病院だと「大きい病院に行った」ということで患者は納得しやすい傾向があると思う。開業医だと結構なトーク力が要求されるだろう。


しかし、どう説明しても納得してもらえない場合もあり、医師との相性の問題もあるようだ。


どんな患者にも対応できるようになりたいが難しくて、ある程度割り切らなければならない部分もあるのだろう。

ドクターショッピングを避ける工夫 じんま疹編

蕁麻疹も難治なのでドクターショッピング患者が多い。


特に
1か月以上続く慢性の蕁麻疹の治癒率は低くて、5年間治療しても治らない人が3割もいる。


慢性蕁麻疹の治癒率Hiragun M. Allergy 2013; 68: 229.


1
年以内:36.6

2年以内:51.2

5年以内:66.1


さらに原因のはっきりしたアレルギー性蕁麻疹は5%しかなくてほとんどが
原因不明である。

蕁麻疹のタイプ別割合(田中稔彦. アレルギー 2006; 55: 134.


特発性:
72.7%

物理性:10%

アレルギー性:5.4%


特別な治療法はなくて、薬を微妙に変えてみたり増量したりするくらいしかできないのだが、別の治療を求めてドクターショッピングを繰り返す人が多い。


「難治であること」、「時間がかかること」に納得して、腰を据えて治療に取り組むことが大事になる。


しかし中には、難治と思いきや実はしっかりと内服をしていない人がいて「眠くなるのであまり飲んでいません」と言われたりする。


眠気の少ない抗ヒスタミン薬に変更して毎日内服すると改善してしまう。


まず眠気の少ない薬から処方するのが、ドクターショッピングを避けるために重要だと思う。


本当に難治の人は仕方ないが、治る人を難治もどきにしてしまうことは避けなければならない。


最近、難治性の蕁麻疹に対して、喘息で使われる抗
IgE抗体(ゾレア)が保険適応になった。今後は難治の蕁麻疹も治癒が期待できるのかもしれない。


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ドクターショッピングを避ける工夫 帯状疱疹編

ドクターショッピングを避ける工夫 軟膏編

皮膚科患者にドクターショッピングが多い理由


一番好きなジブリ映画「紅の豚」 ジブリレビュー②

「紅の豚」がジブリの中で一番好きな映画だ。


この映画も子供の時は面白さが分からなかったけど、大人になって良さが分かってきた。


関連記事:年をとってトトロが好きになった話 ジブリレビュー①

空賊と賞金稼ぎが飛行機で戦う明るく陽気なアニメなのだが、時々シリアスな面が顔をのぞかせる。


一番好きなのは昔の仲間フェラーリンとの映画館での会話。

紅の豚映画館

フェラーリン「なあマルコ、空軍に戻れよ。」


ポルコ「ファシストになるより豚の方がマシさ。」


フェラーリン「冒険飛行家の時代は終わったんだ。国家とか民族とか、くだらないスポンサーを背負って飛ぶしかないんだよ。」


ポルコ「俺は俺の稼ぎでしか飛ばねえよ。」


飛行艇にロマンを求め続けているポルコへの憧れや羨みも感じさせる場面である。


フェラーリンは現実との折り合いをつけながら生きていかざるを得ない。


そんな中で「男のロマン」を追い求めることの難しさとカッコよさが際立つ。


こういう何気ないシーンに気づくと、この作品の深みが分かってくる。


解説本「ジブリの教科書」を読むと時代背景が分かる。



この作品の舞台は第二次世界大戦前、世界大恐慌(1930年ごろ)真っ只中のイタリアで、一党独裁の軍国主義へシフトしようとしている時代。


この映画の陽気さは、戦争に向かう暗い世界へのアンチテーゼになっている。


「バカ騒ぎはつらい事をかかえているからだし、単純さは一皮むけて手にいれたものなのだ。どの人物も大切にしなければならない。そのバカさを愛すべし。」宮崎駿


お気楽で陽気だが意外とシリアスという絶妙なバランスがこの映画の良さだと思う


また驚くのは、最初は「最初は豚が飛行機に乗る」という設定だけで制作が開始されて、「なぜポルコが豚になったのか」やシリアスな部分は後付で加えられていったということ。


宮崎駿はシナリオを作らずに映画を作り始めて、作りながらストーリーを決めていくという作風らしくて、
初期作品はこれがうまくいっている。


後期作品でどう変化していくのかについても今後書いていく予定。


女性は仕事か結婚か 書評:小倉千加子「結婚の条件」

女性の専業主婦志向が高まっているそうだ。

専業主婦を望む20代女性(内閣府の男女共同参画に関する世論調査)


2002
年:33.2%

2007年:40.2%

2012年:43.7%


少し古いが、現代の女性の結婚観について鋭く解説した本を読んだ。


かつて「男は仕事、女は家庭」という分業に反対して「男は仕事、女は仕事と家庭」という役割分業が謳われた時代があった。


仕事と家庭を両立するために疲れ果てた母親を見て育った娘たちは、「新しい女の生き方」は選ばなかった。


このようにして専業主婦志向が高まっているようだが、さらに新専業主婦志向という概念が登場する。

  • 従来の専業主婦「夫は仕事、妻は家事」
  • 新専業主婦「夫は仕事と家事、妻は家事と趣味的仕事」

ただのお金のための労働ならしたくないが、自分の趣味の延長線上で仕事をして世間に認められたい。


生活のための労働は夫にしてもらい、自分の仕事は自己実現のため。


専業主婦とキャリア志向の「いいとこどり」である。経済は夫に負担させ、自分は有意義な仕事で働き、なおかつ家庭を持っている。


この新専業主婦はかなりうらやましい話で、みんなが目指すのも納得。


「生活のためではない趣味的仕事」は資産形成の末にやっとたどりつける領域で、我々はつらくても生活のための仕事をしなければならない。


それを結婚という制度によって手に入れることができるのである。


関連記事:皮膚科医のキャリアデザインを考える(男性編)


しかし、そこまでの経済力がある男はほとんどいないので、新専業主婦を目指す女性の晩婚化が進んでいるとのこと。


そんなに都合よくはいかないということかな。


さらにこのように書いてあった。

女と男は対等ではない。女だからこそ働かなくても食べていける特権を与えられているのだ。


女という位置に置かれたら男と違って楽をする方法が許されている以上、それを使わないはずはない。


男だって同じ立場になれば、同じことをするであろう。


確かにその通りなので非難はできないか。


自分の人生が他人次第になってしまうというリスクはあって、女性には女性の大変さがある。


関連記事:地方の皮膚科医が大学院で学位を取得するまで


良い紹介と悪い紹介から、紹介状の書き方を考える

開業医からの紹介患者を診ることが市中病院の医師の仕事である。


クリニックからたくさんの紹介を受けてきたので、どんな患者が紹介されてくるのかを考えてみた。

  1. 診断がつかない
  2. 診断は分かっているがクリニックでは治療できない
  3. 面倒な患者なので診たくない


主にこの
3つのケースで紹介されるようだ。


1・診断がつかない


クリニックでできる検査は簡単な血液検査くらいだから、確定診断のために皮膚生検が必要な疾患などは紹介せざるをえない。


こういう場合は早めに紹介するのが患者のためにもよいと思うし、トラブルになるケースは少ない。


2・診断は分かっているがクリニックでは治療ができない


重症の帯状疱疹、薬疹、手術が必要な熱傷など。


このパターンで困るのは、開業医が勝手に治療方針を決めて紹介してくる場合である。


「入院が必要」と説明されて、入院準備万端で受診してくる患者がいる。


実際は入院の必要性がない場合も多くて、患者や家族と揉める原因になる。


ひどい時は皮膚腫瘍を「生検せずに全切除して、病理結果が悪性であったら追加手術」という、よく分からない方針で紹介されてきた患者がいて、生検の必要性を納得してもらうのに苦労した。


こういうのは悪い紹介なので慎んでほしいし、自分も気を付けようと思う。


患者には「紹介先の医師が治療方針を決める」と説明して紹介して欲しい。



3・面倒な患者なので診たくない


こういう紹介も多くて困っているが、実はこれが開業医の力の見せ所ではないかと思っている。


トラブルになりそうな患者をいち早く見抜き病院に押し付けてしまうのは、経営術としては賢い。


患者との関係がこじれてしまってから紹介すると明らかに厄介払いした感が出てしまうし、クリニックの評判は落ちる。

少しでもリスクがあると病院に紹介するというのが最近の傾向です。


病院勤務医のもとには、医師の説明不足で不満のある患者さんや「診断が間違っているのでは」、「治らない」といった患者さんが流れてきます。


外来で時間を使って説明しても収益にならず、トラブルの後始末ばかりさせてられているという不満もあります。


その一方、合併症もトラブルもない患者さんだけを診ている開業皮膚科医の先生が収益を上げるという構造になっています。

皮膚病診療: 30(3); 331, 2008


時々このパターンの紹介がとてもうまい先生がいる。


紹介状には「どうしてもなおせなくてこまっています。どうかおねがいします。」みたいに書いてあって、馬鹿のふりをしているが多分確信犯である。


押し付けられて腹が立つ一方、その患者を見抜く目に感心する。


開業するならばそういう能力も磨かなければならないと思うので、そんな紹介患者を診るのも勉強だと思って診療している。


病院にとっては悪い紹介だが、クリニックを守るためには良い紹介になるはずである。

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