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誰も教えてくれなかった診断学【皮膚科医のオススメ教科書⑩】

 

今回はあまり皮膚科になじみのない教科書を紹介する。

 

▼前回の記事▼

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最初に「誰も教えてくれなかった診断学」を読んだときは衝撃を受けた。

 

診断学には興味があって色々な本を読んだが、症状別に鑑別診断が列挙してあるだけのものがほとんど。

またティアニー先生の本も面白いが、達人の技すぎて実際に役立つシチュエーションは意外と少ないと感じていた。

ローレンス・ティアニー

「診断の達人」、「鑑別診断の神様」と呼ばれる、米国を代表する内科医

 

「誰も教えてくれなかった診断学」は実際の鑑別診断ついては書かれていない。

診断に至るまでの思考過程を論理的に解説した本である。

 

診断能力を高めるためには「ふだん何気なく行っている診断を意識化する必要がある」そうなので、この本が役に立つ。

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2種類の診断法

 

診断法には大きく分けて2種類がある。

 

  1. 直感的診断法
  2. 分析的診断法(診断推論)

 

直感的診断法

疾患の特徴的パターンから瞬間的な「ひらめき」に似た形で認識する診断法。

いわゆるsnap diagnosis。

 

分析的診断法(診断推論)

鑑別診断のリストを作り、それらをひとつひとつ検証していく診断法。

 

みんな無意識に、直感と分析を組み合わせて診断をつけている。

 

でも経験の少ない医師にとっては、なかなか直感的診断は難しい。

そこで大事になるのが、この本の柱となる「診断推論」という考え方。

分析的な診断法である診断推論の力は、意識して行うことで鍛えることができるという。

 

診断推論のプロセス

  1. 患者の訴えを適切な医学用語(clinical problem)に変換する
  2. clinical problemに対応する鑑別診断のリストを作る(頻度、重大性の軸から)
  3. 疾患の検査前確率を推測する
  4. 臨床情報(身体所見、検査)を集め、検査後確率を高めて診断を確定する

 

診断推論のキモは鑑別診断のリストの作り方である。

患者の訴えを適切な医学用語に変換できれば、最小限の鑑別診断のリストができる。

例えば漠然と「胸が痛い」⇒「胸痛」とすると、膨大な鑑別診断が上がってくる。

しかし「胸が痛い」⇒「20代男性の胸膜性の胸痛」とすれば、「気胸、肺炎、GERD、胸壁由来の胸痛(骨、筋肉、皮膚)」とかなり絞られる。

 

皮膚科はどうしても直感的診断に偏りがちなので、自分の診断に至るまでの「思考過程」を分析して、診断推論を学んでおくと幅がでると思う。

皮膚科診療に直接生かすのは難しそうだが、皮膚科では診断推論をどう使えばよいのか。

今後「皮膚科診断力のトレーニング法」を考えていきたい。

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